De met een * gemerkte vragen zijn verplicht. Het betreft gegevens die wij nodig hebben om uw opgave te verifiëren.
	Bij deze geeft ik toestemming tot automatische afschrijving van mijn contributie door Van Rheenen Sport
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Adres*
Postcode*
Lid nummer*		U vindt uw lidmaatschapsnummer naast de datum op de acceptgiro
Plaats*
Telefoon Thuis*
Werk
Mobiel
	Indien alleen mobiel dan dat mobielnummer onder "Thuis" invoeren.
Betaalkeuze*	Betaalkeuze bank giro	Kiezen voor bank of giroafschrijving
Rek.nummer*		Rekeningnummer zonder punten en/of toevoegingen
	Wilt u hieronder vermelden op welke naam uw giro- of banknummer staat.
Naamstelling*
Email adres*
Eventuele opmerkingen en/of toevoegingen